Πρωτοπαθές Γλαύκωμα Ανοικτής Γωνίας

Το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας είναι ο πιο συχνός τύπος γλαυκώματος και η συχνότερη αιτία μη αναστρέψιμης τύφλωσης παγκοσμίως. Δυστυχώς η πάθηση είναι ασυμπτωματική και η διάγνωση γίνεται όταν σημαντικό μέρος του οπτικού πεδίου έχει χαθεί.  Είναι μια χρόνια, προϊούσα πάθηση του οπτικού νεύρου που χαρακτηρίζεται από:

• Έναρξη στην ενήλικη ζωή
• Ενδοφθάλμια πίεση άνω του φυσιολογικού ( > 21 mmHg)
• Ανοιχτή γωνία προσθίου θαλάμου ( χώρος μεταξύ της ίριδας και του κερατοειδούς όπου αποχετεύεται το υδατοειδές υγρό)
• Χαρακτηριστικές αλλοιώσεις του οπτικού νεύρου
• Χαρακτηριστική απώλεια οπτικού πεδίου που αναλογεί στη βλάβη του οπτικού νεύρου
• Απουσία υποκείμενης αιτίας
• Προσβολή συνήθως και των δύο οφθαλμών, πιθανώς όχι στον ίδιο βαθμό

Παθοφυσιολογία

Το γλαύκωμα είναι μια πάθηση του οπτικού νεύρου. Η παθοφυσιολογία του δεν είναι πολύ καλά κατανοητή, γνωρίζουμε όμως ότι εμπλέκονται κάποιοι γενετικοί παράγοντες. Στη γλαυκωματική βλάβη παρατηρούμε προοδευτική απώλεια των γαγγλιακών κυττάρων και των αξόνων τους. Στα αρχικά στάδια, επηρεάζεται μόνο η περιφερική όραση. Σε προχωρημένα στάδια όμως μπορεί να επηρεάσει και την κεντρική όραση και να οδηγήσει σε μη αναστρέψιμη τύφλωση. Συνήθως στο πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας, το υδατοειδές υγρό ( το υγρό που κυκλοφορεί στον πρόσθιο θάλαμο του ματιού) συναντά αυξημένη αντίσταση στην αποχέτευση του για λόγους που δε γνωρίζουμε και που αποτελούν πεδίο εκτεταμένης έρευνας στις μέρες μας. Η θεραπεία έγκειται στη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης αρχικά με σταγόνες ή λέιζερ. Σε πιο προχωρημένα στάδια της νόσου η χειρουργική θεραπεία μπορεί να είναι απαραίτητη.

Επιδημιολογία

• Είναι ο πιο συχνός τύπος γλαυκώματος
• Περίπου 1-2% των ενηλίκων άνω των 40 ετών νοσούν με γλαύκωμα αλλά πάνω από το 50% αυτών δε το γνωρίζουν
• Ο συχνότητα εμφάνισης αυξάνει με την ηλικία, επηρεάζοντας περίπου 8% των ανθρώπων άνω των 80 ετών

Παράγοντες κινδύνου

Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση γλαυκώματος είναι οι ακόλουθοι:

• Ηλικία άνω των 60 ετών. Συνήθως η πάθηση εμφανίζεται με την πρόοδο της ηλικίας και αφορά σε μεγάλο ποσοστό ασθενείς άνω των 60 ετών.
• Αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση: Η φυσιολογική πίεση στο μάτι κυμαίνεται από 10 εως 21 mm Hg. Οι περισσότεροι ασθενείς που πάσχουν από γλαύκωμα έχουν πίεση άνω των 21 mm Hg, όχι όμως όλοι.
• Φυλετική προέλευση: Όσοι ανήκουν στην αφρικανική, ισπανική ή ασιατική φυλή κινδυνεύουν περισσότερο να νοσήσουν από γλαύκωμα και μάλιστα σε νεότερη ηλικία.
• Οικογενειακό Ιστορικό: Άτομα που έχουν συγγενή πρώτου βαθμού (γονείς ή αδέρφια) που πάσχουν από πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοιχτής γωνίας βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο να νοσήσουν.
• Χρήση κορτιζόνης για μεγάλο χρονικό διάστημα: Η χρήση κορτιζόνης σε μορφή οφθαλμικών σταγόνων, χαπιών, εισπνεόμενων σπρέι ή δερματικών αλοιφών για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορεί να προκαλέσει αύξηση της ενδοφθάλμιας πίεσης αυξάνοντας τον κίνδυνο γλαυκώματος.
• Καταστάσεις που επηρεάζουν ή σχετίζονται με την αιματική ροή: Οι πάσχοντες από ημικρανίες, οι διαβητικοί ασθενείς, οι ασθενείς με υπόταση καθώς και οι ασθενείς με υπέρταση που λαμβάνουν μεγάλη δόση φαρμακευτικής αγωγής νοσούν πιο συχνά από γλαύκωμα.
• Η μυωπία και το λεπτό κεντρικό πάχος κερατοειδούς προδιαθέτουν επίσης στην εμφάνιση γλαυκώματος.

Συμπτώματα

Δυστυχώς , στις περισσότερες περιπτώσεις, οι ασθενείς που πάσχουν από γλαύκωμα ανοικτής γωνίας δεν παρουσιάζουν συμπτώματα. Στα αρχικά στάδια της νόσου παρατηρείται απώλεια της περιφερικής όρασης και συνήθως το ένα μάτι μπορεί να αντισταθμίζει για το άλλο και έτσι η απώλεια αυτή να μη γίνεται αντιληπτή. Οι ασθενείς αντιλαμβάνονται συνήθως απώλεια της όρασης όταν η όραση επηρεάζεται πλέον κεντρικά και η βλάβη είναι πολύ εκτεταμένη. Στις περιπτώσεις αυτές, πάνω από το 90% των ινών του οπτικού νεύρου έχει καταστραφεί.

Συνήθως μπορούμε να ανιχνεύσουμε πρώιμα το πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας όταν εξετάζουμε συγγενείς ασθενών που πάσχουν ήδη από γλαύκωμα. Επιπλέον, υποψία γλαυκώματος μπορεί να εγείρει η μέτρηση υψηλής ενδοφθάλμιας πίεσης ή το παθολογικό οπτικό πεδίο σε τυχαίο οφθαλμολογικό έλεγχο.

Κλινική Εξέταση

Η κλινική εξέταση είναι λεπτομερής και περιλαμβάνει:

• Μέτρηση όρασης και διαθλαστικού σφάλματος (ύπαρξη μυωπίας, υπερμετρωπίας ή αστιγματισμού)
• Μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης με τη χρήση τονομέτρου επιπέδωσης Goldmann
• Μέτρηση του κεντρικού πάχους του κερατοειδούς ( αν ο κερατοειδής είναι πολύ λεπτός, τότε η πραγματική πίεση του ματιού είναι μεγαλύτερη από αυτή που μετράμε ενώ αν ο κερατοειδής είναι πιο παχύς ισχύει το αντίστροφο)
• Εξέταση του προσθίου θαλάμου
• Γωνιοσκοπία ( εξέταση με ειδικό φακό που προσαρμόζεται στην επιφάνεια του ματιού μετά την ενστάλαξη αναισθητικού): εξετάζουμε το βάθος της γωνίας του προσθίου θαλάμου, του χώρου δηλαδή που υπάρχει ανάμεσα στον κερατοειδή και την ίριδα
• Εξέταση του οπτικού νεύρου, προσδιορισμό της κεντρικής κοίλανσης, εντοπισμό της τυχόν εστιακής απώλειας νευρικών ινών. Συστήνουμε επίσης την απεικόνιση του οπτικού νεύρου με έγχρωμη φωτογραφία βυθού
• Οπτική τομογραφία συνοχής των νευρικών ινών του οπτικού νεύρου καθώς και των γαγγλιακών κυττάρων της ωχράς κηλίδας
• Αυτοματοποιημένη εξέταση του οπτικού πεδίου

Θεραπεία

Το γλαύκωμα είναι μια χρόνια νόσος και σκοπός της θεραπείας είναι η αναστολή της εξέλιξης της γλαυκωματικής βλάβης στο οπτικό νεύρο και δυστυχώς όχι η εξάλειψη της. Η θεραπεία έγκειται στη μείωση της ενδοφθάλμιας πίεσης. Οι πιο συχνές θεραπευτικές μέθοδοι αφορούν στη χρήση κολλυρίων, σε θεραπεία με χρήση laser ή σε χειρουργική επέμβαση που βελτιώνει την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού μειώνοντας την ενδοφθάλμια πίεση.

Φαρμακευτική θεραπεία

Σε ότι αφορά τα αντιγλαυκωματικά κολλύρια έχουμε διαθέσιμες 4 φαρμακευτικές κατηγορίες ουσιών καθώς και συνδυασμούς αυτών. Οι κατηγορίες αυτές είναι: ανάλογα προσταγλανδινών, β-αδρενεργικοί αναστολείς, αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης καθώς και α2 αδρενεργικοί αγωνιστές.

Ανάλογα προσταγλανδινών 

Τρόπος δράσης: Αυξάνουν την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού μέσω της ραγοειδοσκληρικής οδού

Αντενδείξεις: ενεργή φλεγμονή, κύηση, γαλουχία

Συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες στο μάτι: αλλαγή χρώματος του δέρματος γύρω από το μάτι, αλλαγή στο χρώμα της ίριδας ( αφορά άτομα με ανοιχτόχρωμα μάτια π.χ. μπλέ ή πράσινο χρώμα ίριδας), πάχυνση και επιμήκυνση των βλεφαρίδων. Πιο σπάνιες: φλεγμονή, κνησμός, φωτοφοβία, κερατίτιδα

Συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες: πολύ σπάνια προκαλούν υπόταση και βραδυκαρδία

β- αδρενεργικοί αναστολείς

Τρόπος δράσης: Μειώνουν την παραγωγή του υδατοειδούς υγρού

Αντενδείξεις: βραδυκαρδία, κολποκοιλιακός αποκλεισμός, καρδιακή ανεπάρκεια, άσθμα, ιστορικό χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας (ΧΑΠ)

Συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες στο μάτι: ερυθρότητα, ερύθημα, ξηροφθαλμία, αλλεργική επιπεφυκίτιδα, έκζεμα

Συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες: βρογχόσπασμος, βραδυκαρδία, επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας, εφιάλτες

Αναστολείς της καρβονικής ανυδράσης

Τρόπος δράσης: Μειώνουν την παραγωγή του υδατοειδούς υγρού

Αντενδείξεις: μειωμένη νεφρική λειτουργία, ηπατική ανεπάρκεια, υπερευαισθησία στις σουλφοναμίδες, κύηση, γαλουχία

Συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες στο μάτι: αίσθημα ξένου σώματος, δακρύρροια, αλλεργική επιπεφυκίτιδα, επιφανειακή στικτή κερατοπάθεια, φλεγμονή, παροδική μυωπία

Συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες: πικρή γεύση, ναυτία/έμετος, πονοκέφαλος, ζάλη, κόπωση, παραισθησίες

Α2 αδρενεργικοί αγωνιστές

Τρόπος δράσης: Μειώνουν την παραγωγή του υδατοειδούς υγρού και αυξάνουν την αποχέτευση του μέσω της ραγοειδοσκληρικής οδού

Αντενδείξεις: από του στόματος λήψη αναστολέων της μονοαμινοξειδάσης, παιδιατρικοί ασθενείς

Συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες στο μάτι: ανάσπαση βλεφάρου, αλλεργική βλεφαροεπιπεφυκίτιδα, δερματίτιδα εξ’ επαφής

Συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες: ξηροστομία, εξάντληση, υπνηλία

Τραμπεκουλοπλαστική με λέιζερ (Selective laser trabeculoplasty- SLT) 

Η επέμβαση γνωστή ως τραμπεκουλοπλαστική με λέιζερ ή SLT στοχεύει το αποχετευτικό σύστημα του ματιού και δρα αυξάνοντας την αποχέτευση του υδατοειδούς υγρού. Γίνεται με ενστάλαξη τοπικών αναισθητικών σταγόνων, είναι γρήγορη και ασφαλής και πλέον προτείνεται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς που διαγιγνώσκονται με πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας καθώς μπορεί να ρυθμίζει την πίεση για ένα διάστημα μηνών ή ετών χωρίς τη χρήση κολλυρίων σε καθημερινή βάση.

Χειρουργική θεραπεία

Η ενδοφθάλμια πίεση μπορεί να ρυθμιστεί χειρουργικά με επεμβάσεις διάνοιξης της αποχετευτικής οδού του ματιού είτε με επεμβάσεις παροχέτευσης του υδατοειδούς υγρού κάτω από τον επιπεφυκότα ( τη λεπτή διάφανη μεμβράνη που καλύπτει το μάτι).

Στο πρωτοπαθές γλαύκωμα ανοικτής γωνίας χρησιμοποιούνται στις μέρες μας, μικροσκοπικές συσκευές για τη διάνοιξη της αποχετευτικής οδού που ανήκουν στην κατηγορία της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής του γλαυκώματος.

Η πιο γνωστή αντιγλαυκωματική επέμβαση για την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς γλαυκώματος ανοικτής γωνίας ονομάζεται τραμπεκουλεκτομή και παροχετέυει το υδατοειδές υγρό μέσω μιας μικρής οπής στο τοίχωμα του ματιού.

Σε περιπτώσεις εκτεταμένης γλαυκωματικής βλάβης και κυρίως όταν το μάτι έχει υποστεί προηγούμενες χειρουργικής επεμβάσεις ( π.χ. προηγούμενη επέμβαση καταρράκτη ή τραμπεκουλεκτομής)  χρησιμοποιούμε τις συσκευές παροχέτευσης υδατοειδούς υγρού που επίσης παροχετεύουν το υδατοειδές υγρό και έτσι μειώνουν την ενδοφθάλμια πίεση.